本人姓名，家庭情况如下：

1、 是否已经办理国家助学贷款是/否（）

2、是否烈士子女是/否（）

3、父母是否有残疾证（需残疾证照片）是/否（）

4、是否具有建档立卡身份（需要有建档立卡照片）是/否（）

5、是否具有城乡低保家庭身份（需要有低保证照片）是/否（）

6、是否特困救助供养（即是否有政府每月提供的抚养金）是/否（）

7、本人是否残疾是/否（）

8、是否孤儿是/否（）

9、除本人及父母外的其他家庭成员是否有残疾证（需残疾证照片）（）

10、父亲职业（）

11、母亲职业（）

12、家庭主要经济来源（）

13、是否单亲（父母一方去世，另一方再婚的不属于单亲） 是/否（）

14、本人在校生活费用是否明显低于其他学生日常消费水平 是/否（）

15、在父母均为农民的前提条件下，家庭中正在上大学或幼儿园的的子女等于或多于2人（）

16、父母患重大疾病情况（）

17、爷爷奶奶、姥姥姥爷及直系兄弟姐妹患重大疾病情况（）

18、本人是否患重特大疾病是/否（）

19、家庭遭受自然灾害情况说明（）

20、家庭遭受意外事故情况说明（）

21、其他特殊原因说明（）

因上述家庭情况的存在，本人特向学校申请助学金。

本人承诺对上述情况的真实性负责。如提供虚假证明材料或隐瞒真实家庭情况而导致的后果自行承担。

本人签名：